[IPK] Krankenhausfinanzierung: Ein Instrument zur Produktion von Profiten und Missständen

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Gesundheit:

Krankenhausfinanzierung: Ein Instrument zur Produktion von Profiten und
Missständen
Online unter: https://www.inprekorr.de/656-krankf.htm

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Hier soll nur grob skizziert werden, wie die Krankenhausfinanzierung in
Deutschland funktioniert und welches die Folgen sind.

 

 

Von Axel Hopfmann

 

 

Für weitergehende und detaillierte Informationen sind die Veröffentlichungen
des Bündnisses „Krankenhaus statt Fabrik“ zu empfehlen. [1] Zunächst wollen
wir kurz in Erinnerung rufen, wie es lief, als die Krankenhausversorgung
noch eine öffentliche Aufgabe war.

 

 

ES GALT MAL DAS KOSTENDECKUNGSPRINZIP

 

Bis Anfang dieses Jahrhunderts galt für Krankenhäuser das
„Selbstkostendeckungsprinzip“. Dazu hieß es in der
Bundespflegesatzverordnung lapidar: Die Pflegesätze sollen die laufenden
Kosten eines wirtschaftlich arbeitenden Krankenhauses decken. Will sagen:
Die tagesgleichen Pflegesätze waren so kalkuliert, dass damit die Kosten des
vergangenen Jahres im Prinzip wieder reinkamen. Die „laufenden Kosten“ sind
die Kosten ohne Investitionen. Die Investitionen wurden aus Steuergeldern
bezahlt. So soll es eigentlich immer noch sein, aber kein Bundesland stellt
dafür auskömmliche Mittel bereit.

 

Das Kostendeckungsprinzip wurde und wird systematisch schlecht geredet. Da
heißt es, es sei für die „Kostenexplosion“ verantwortlich gewesen. Welche
Kostenexplosion? Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen pendeln
seit 1973 um einen Wert von 6 % des Bruttoinlandsprodukts. Es gehört schon
viel Mühe dazu, eine Kostenexplosion herbeizureden. Dafür, dass es keine
Kostenexplosion gab, sorgten die Krankenkassen durch
„Wirtschaftlichkeitsüberprüfungen“. Das heißt: Fanden die Krankenkassen
Ausgaben eines Krankenhauses unwirtschaftlich, wurden diese einfach nicht
bezahlt, also bei der Berechnung der Pflegesätze ausgeklammert. Die Folge
war, dass die Krankenhäuser unterfinanziert waren und bei Beginn der
Krankenhausreformen jeweils Schulden in zweistelligen Millionenhöhen hatten.

 

Die zweite Legende ist die über das Kostendeckungsprinzip: Durch die
tagesgleichen Pflegesätze habe es einen Anreiz gegeben, Patient:innen länger
im Krankenhaus zu behalten als nötig. Zahlreiche Geschichten werden darüber
erzählt, dass angeblich nie Patient:innen zum Wochenende entlassen wurden.
Einen Schönheitsfehler haben sie allerdings: Sie sind mit der amtlichen
Statistik über die Verweildauer in Krankenhäusern nicht vereinbar. Diese
zeigen eine linear sinkende Verweildauer, unabhängig von den Zeiten der
verschiedenen Finanzierungssysteme.

 

Warum also dieses Schlechtreden?

 

Das gehört zu den Aspekten, über die /nicht/ so laut geredet wird: Mit dem
Selbstkostendeckungsprinzip machen Krankenhäuser keine Profite.

 

 

VON DER ÖFFENTLICHEN AUFGABE ZUR PROFITORIENTIERUNG

 

Bis zum Anfang des 21. Jahrhunderts galten die Pflegesätze grundsätzlich
weiter. Allerdings wurde unter der Regie des Gesundheitsministers Seehofer
schon eifrig an einer Umstellung auf „Fallpauschalen“ gebastelt. Das ließ
sich zunächst etwas holperig an, bis schließlich um das Jahr 2000 das
„DRG“-System importiert wurde (DRG: Diagnosis Related Groups). [2] Es
handelt sich dabei um ein raffiniert gestricktes und verfeinertes System der
Fallpauschalen. Im Ergebnis läuft es darauf hinaus, dass es statt der
tagesgleichen Pflegesätze politisch festgelegte Preise für die Behandlung
bestimmter Krankheiten gibt.

 

Das war so etwas wie eine neoliberale Revolution, die – bis auf einer
Handvoll Fachleuten – niemandem auffiel. Die Folgen: Mit einem Mal war es
möglich, mit Krankenhäusern Profit zu erwirtschaften. Damit wurden sie für
private Investoren interessant. Die Krankenhausprivatisierungen nahmen
rasant zu. Billiger wurde es nicht. Da aber das Gesamtbudget für alle
Krankenhäuser gedeckelt war, wurde die Konkurrenz zwischen ihnen zu einem
Kampf, bei dem es ums Überleben ging (und nach wie vor geht).

 

Das setzte den Zwang, auf Teufel komm raus zu sparen. Es war klar, wo
gespart werden musste: Der größte Anteil der Krankenhauskosten sind
Personalkosten und davon wiederum der größte Anteil Kosten für Pflegekräfte.
Die Arbeitsbedingungen in der Krankenhauspflege, die noch nie gut waren,
verschlechterten sich drastisch. Es setzte eine Flucht aus dem Beruf ein,
obwohl die allermeisten Pflegekräfte ihren Beruf als einen schönen
empfinden. Schätzungsweise gibt es bundesweit über 400 000 Pflegekräfte, die
aus dem Beruf ausgestiegen sind. Viele gingen in Teilzeit, um die
Belastungen überhaupt noch aushalten zu können. Nach einer Studie der
Arbeitnehmerkammer Bremen wäre ein großer Teil bereit, wieder
zurückzukehren, unter der Voraussetzung, dass die Arbeitsbedingungen sich
verbessern. [3]

 

Es gibt keinen Fachkräftemangel in der Pflege, sondern eine Vertreibung der
Fachkräfte aus ihrem Beruf. Das führte zu gravierenden Missständen, die in
trauter Eintracht von Krankenhausbetreibern und Aufsichtsbehörden
verharmlost werden.

 

 

ZUR ILLUSTRATION:

 

Eine Pflegekraft, mit den Patientinnen allein auf Station, hat mit einer
Patientin zu tun, die massiven Durchfall hat, jedoch nicht aufstehen und zur
Toilette gehen kann. Aber die anderen auf der Station brauchen die
Pflegekraft ja auch. In ihrer Verzweiflung stellt die Pflegekraft das Bett
schräg, damit die Sauce der Patientin wenigstens nicht ins Gesicht läuft.

 

In der Notaufnahme eines großen Krankenhauses: Ein Mann bringt seinen Bruder
als Notfall dorthin. Doch niemand kann sich um den akut Kranken kümmern. Dem
geht es derweil immer schlechter, bis sein Bruder sein Handy nimmt und die
Nummer 112 wählt.

 

Auch in einer Notaufnahme: Zwei Pflegekräfte sind anwesend. In einem Teil
der Notaufnahme liegt ein Patient, der hoch infektiös ist und isoliert
werden muss. Das heißt für die Pflegekräfte, sie können nicht einfach in das
Zimmer hinein- und wieder hinausgehen, sondern müssen eine etwas
umständliche Prozedur befolgen. Die andere Pflegekraft betreut eine
Patientin, die am EKG-Monitor hängt, weil jederzeit ein Herz- oder
Atemstillstand droht. Die Pflegekraft für das Isolierzimmer braucht Hilfe,
weil sie allein den schwergewichtigen Mann nicht bewegen kann und holt sich
ihre Kollegin. Als diese sich wieder ausgeschleust hat und in ihren
vorherigen Arbeitsbereich zurückkehrt, findet sie die Überwachungspatientin
vor dem Bett auf dem Boden liegend vor.

 

In den Qualitätsberichten der Krankenhäuser sieht es in der Regel so aus,
als ob alles mehr oder weniger in Ordnung sei. Doch sind die geschilderten
Situationen keine Einzelfälle, sondern Alltag. Das können einem fast alle
Pflegenden bestätigen – jedenfalls unter vier Augen. Schreiben sie
Gefährdungsanzeigen an ihre Vorgesetzten, wird dem Mangel nicht abgeholfen.
Mancherorts gab es stattdessen schon mal Abmahnungen.

 

 

PROTESTE UND DAS PFLEGEBUDGET

 

Pflegekräfte gelten als geduldig, aber das war ihnen zu viel. Es kam zu
Protesten. Sie verlangten eine angemessene Personalausstattung. Diese
Forderung bekam Nachdruck, als Kolleginnen der Berliner Charité auf den
entscheidenden Trick verfielen. Sie formulierten die Forderung als
Tarifforderung. Das Zauberwort heißt seitdem: Tarifvertrag Entlastung. So
konnte dafür gestreikt werden. Und das geschah auch.

 

Schließlich konnte der damalige Bundesgesundheitsminister Spahn das nicht
mehr einfach aussitzen. 2019 wurde das „Pflegepersonalstärkungsgesetz“
verabschiedet. Damit wurden den Krankenhäusern ab 2020 die Personalkosten
für die Pflege außerhalb der DRGs erstattet. Es brachte weniger als den
gewünschten Effekt, die Flucht aus dem Beruf hatte längst eingesetzt, so
dass nur die Krankenhäuser, die ihre Pflegekräfte pfleglich behandelten,
wirklich etwas davon hatten.

 

 

LAUTERBACHS „REVOLUTION“

 

Nach Jens Spahn betrat ein Sozialdemokrat die Bühne: Karl Lauterbach
versprach, die Krankenhausfinanzierung zu revolutionieren und die
Krankenhauslandschaft zu „entökonomisieren“. Die Revolution erinnert im
Ergebnis an den Satz aus Tomasio di Lampedusas Roman /Der Leopard/: „Wir
müssen alles verändern, damit es so bleiben kann, wie es ist.“

 

Einige Dinge sind neu hinzugekommen. Eingeführt wurden Vorhaltekosten. Das
sind die Aufwendungen, die nötig sind, um auf Anforderungen vorbereitet zu
sein. So z. B. muss eine Notaufnahme rund um die Uhr und jeden Tag besetzt
sein, egal wie viele Notfälle nun wirklich kommen.

 

60 % der Kosten sollen so aus den DRGs herausgenommen werden. Für die
restlichen 40 % gelten die DRGs weiter. Interessant die Kriterien, nach
denen die Vorhaltekosten verteilt werden: Fallschwere und Fallzahl. Will
sagen: Es lohnt sich weiterhin für jedes Krankenhaus, möglichst viele Fälle
der gleichen Art zu versorgen und es dabei mit möglichst komplizierten
Fällen zu tun zu haben.

 

Das ist genau das, was an den DRGs immer als „Fehlanreiz“ kritisiert wurde.
Zum Beispiel stiegen (und steigen wohl weiterhin) die Zahlen der Eingriffe
an der Wirbelsäule, ohne ausreichende medizinische Gründe.

 

Eine weitere Neuerung: Die Einführung von Mindestmengen. Für jede
Behandlungsart („Leistungsgruppe“) die ein Krankenhaus anbietet, muss es
eine minimale Fallzahl haben, ansonsten darf es diese Behandlung nicht mehr
durchführen.

 

Einige Folgen der lauterbachschen Revolution: Kleine Krankenhäuser geraten
in Schwierigkeiten und müssen in Zukunft häufig schließen. Für alle
Menschen, die nicht gerade in einer Großstadt wohnen, werden das die
Krankenhäuser in ihrer Nähe sein.

 

Beim Krankenhaussterben ist offen verkündete Absicht dabei. Nach Ansicht der
herrschenden Gesundheitspolitiker gebe es zu viele Krankenhäuser. Begründet
wird das alles mit dem Ziel einer besseren Versorgungsqualität.

 

Was es allerdings damit zu tun hat, wenn für den Transport eines Patienten
mit Herzinfarkt eine Zeit von bis zu 40 Minuten in Kauf genommen werden
soll, bleibt ein Geheimnis. Die Zahlen werden wohl auch in diesem Fall
stimmen: Es sterben dann weniger Patienten /im/ Krankenhaus an einem
Herzinfarkt, unter anderem deswegen, weil etliche den Transport dorthin
nicht überleben.

 

Durch die Beibehaltung der DRGs für 40 % der Kosten und die Kriterien der
Verteilung der Vorhaltekosten, wird die Konkurrenz unter den Kliniken nicht
weniger. „Entökonomisierung“ hörte sich anders an. Was an den DRG kritisiert
wurde, bleibt. Zum Teil wird es noch verschärft.

 

Am Pflegebudget hat dieses Konzept nichts geändert. In Kraft trat das
Konzept erst nach Antritt der neuen Bundesregierung.

 

 

UND NUN? FRAU WARKEN VERSCHLIMMBESSERT

 

Das Konzept der jetzigen Gesundheitsministerin Nina Warken sieht vor allem
vor, im Gesundheitswesen 20 Milliarden Euro einzusparen.

 

Für Krankenhäuser heißt das: Kliniken sollen sich stärker spezialisieren.
Bestimmte komplizierte Eingriffe sollen künftig nur noch Häuser durchführen
dürfen, die genug Erfahrung und Personal haben. Kleine Häuser verlieren
dadurch Leistungen.

 

Es wird mehr finanzielle Kontrolle geben. Die Regierung plant
Ausgabenbremsen, unter anderem bei Personal- und Behandlungskosten. Ziel ist
es, Milliarden bei den Krankenkassen einzusparen. Das Pflegebudget fällt
erstmal weg und damit die einzige Hoffnung auf Besserung unter den
derzeitigen Rahmenbedingungen.

 

 

 

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Aus:   die internationale Nr. 4/2026 

Nachdruck gegen Quellenangabe und Belegexemplar erwünscht

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[1] https://www.krankenhaus-statt-fabrik.de/
[https://www.krankenhaus-statt-fabrik.de/]

[2]  Seit 2003 galt das Abrechnungssystem /German Diagnosis Related Groups/.
(Bis 2002 waren die stationären Krankenhausleistungen zu ca. 80 % über
tagesgleiche Pflegesätze und zu ca. 20 % über Fallpauschalen oder
Sonderentgelte abgerechnet worden.) Seit 2004 wurde das System mehrfach
(zuletzt 2024) modifiziert, aber im Kern beibehalten bis zur
„Lauterbachschen Revolution“.

[3]
https://www.arbeitnehmerkammer.de/politik/befragungen/ich-pflege-wieder-wenn
/#c3694
[https://www.arbeitnehmerkammer.de/politik/befragungen/ich-pflege-wieder-wen
n/#c3694]

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